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Jun 28, 2023

動脈瘤の血管内手術? 人生への新しいアプローチ

Di Kathy Catella, 6 febbraio 2023 Nuovi trattamenti vengono utilizzati per curare

キャシー・カテラ著 2023 年 2 月 6 日

胸腹部大動脈瘤の治療には新しい手法が使用されています。

大規模な手術が必要な場合、最も良いニュースは、それが低侵襲手術で済むことを知ることです。 つまり、外科医が体を切り開くような大がかりな手術ではなく、切開が非常に小さく、痛みがはるかに少なく、迅速な回復が得られるということです。 これはまさに、胸部と腹部の大動脈の壁が弱くなる胸腹部動脈瘤（TAAA）と診断されたエール大学の患者のほとんどが受けているニュースだ。 TAAA は最も複雑で最も致死性の高いタイプの動脈瘤です。

これまでのところ、米国では低侵襲手術で TAAA を治療しているセンターはほんの一握りであり、イェール大学は独自のアプローチを開拓する数少ない施設の 1 つです。

「大きな意味で、TAAA の血管内手術は大動脈瘤手術の最後のフロンティアです」とエール大学で新しいアプローチを導入し、12 件の手術を短期間で行った血管外科医のナイエム・ナッシリ医師は言います。一年。 「これは、複雑な胸腹部動脈瘤を持つ患者のケア方法に完全な革命をもたらしました。また、ほとんどの動脈瘤患者が大規模な手術を受ける必要がなくなったことも意味します。」

ナッシリ医師は、エール大学ニューヘブン健康心臓血管センターの一部である大動脈研究所の所長である心臓胸部外科医プラシャント・ヴァラバジョシュラ医師とすべてのTAAA手術に協力しています。 イェール大学で使用されているユニークなプラットフォームは、サウスダコタ州サンフォード ヘルスのパトリック ケリー医師によって発明されたモジュール式の医師組み立て式分岐ステント グラフト システムであるユニタリー マニホールドです。 Yale Medicine の外科医らは、この特定のステントグラフト プラットフォームを使用し、心胸部と血管という 2 つの異なるスキルセットを組み合わせたことが、優れた成果の記録に貢献したと述べています。

Nassiri 博士と Vallabhajosyula 博士は、処置に関する質問と、低侵襲アプローチが動脈瘤治療にどのような変化をもたらしているかについての質問に答えました。

大動脈瘤疾患は、米国の死因の第 12 位です。動脈瘤は、心臓から胸部を通って腹部およびすべての臓器に血液を運ぶ体の主要な血管である大動脈に沿ったどこにでも発生する可能性があります。 ほとんどの大動脈瘤は胸部または腹部のいずれかに発生しますが、TAAA は両方の領域に発生するため、両方の場所でより大規模な手術が必要になります。

「大動脈全体が動脈瘤になる可能性があります。つまり、大動脈が弱くなり、拡張し、肥大することを意味します」とヴァラバジョシュラ医師は言う。 それがどのくらいの頻度で発生するかを示す確かなデータはありませんが、実際に発生した場合、それは複雑で、多くの場合致命的であると彼は付け加えました。

外科医は、TAAA が破裂する危険性があるため、直径が 5.5 ～ 6.0 cm (2 インチ程度) に達すると修復します。 遺伝的素因、急速な成長、大動脈の裂傷、動脈瘤の予期せぬ形状、症状の発症など、手術が必要となる他の理由もあります。

しかし、TAAA は他の動脈瘤と同様、破裂（および死亡）の危険が差し迫った状態になるまで症状が現れないことがよくあります。 このため、ほとんどの人は、別の病気の画像検査中にそれが特定されない限り、自分がこの病気にかかっていることに気づきません。 そして、突然の激しい胸痛や背中痛などの緊急事態になるまで、医師の診察を受けません。

大動脈瘤に対する低侵襲手術は血管内手術、つまり動脈内から行われます。 外科医は、ワイヤーとカテーテル (さまざまな血管やそれぞれの枝に係合するために使用される細い管) を使用するだけでなく、X 線や超音波ガイドを使用して、ステント グラフトを疾患部位に送達します。

ステントグラフトは、布地が縫い付けられたさまざまな構成の金属メッシュネットワークです。 動脈瘤の大動脈内に配置すると、血流が動脈瘤に到達して圧迫されるのを妨げ、それによって動脈瘤嚢内の血流がなくなり、動脈瘤が「凝固」します。 これにより、動脈瘤のさらなる拡大が防止され、場合によっては完全に縮小する可能性があります。

影響を受ける領域のため、TAAA では、肝臓、腸、腎臓などの重要な臓器に供給する枝を備えた大動脈領域全体に展開できる複雑なステントグラフト システムが必要です。 これらの位置の大動脈は単純なステントグラフトでは治療できません。そうすれば、これらの重要な臓器への血液供給が遮断されてしまいます。 代わりに、ステントグラフトは大動脈瘤を覆い、これらの重要な枝への血流を維持する必要があります。

「（この新しい手術により）生活の質も非常に向上しました。多くは手術後72時間以内に帰宅する準備ができています」とイェール・メディスンの血管外科医ナイエム・ナッシリ医師は語る。

ユニタリーマニホールドはエール大学医学部で使用されているステントグラフト構成であり、この技術は血管内枝分枝大動脈修復術 (EDAR) と呼ばれています。 同社は現在、食品医薬品局（FDA）プログラムを通じて「画期的なデバイス」に指定されており、開発、評価、審査を迅速化することで特定の新しい医療機​​器へのタイムリーなアクセスを提供します。

ユニタリマニホールドシステムは独自の設計を採用しています。 弱った大動脈を覆うステントがあり、単独で使用することも、他の大動脈ステントグラフトと組み合わせて使用​​することもできます。 ステントには 4 本の枝が縫い付けられており、腎臓、腸、胃、肝臓、脾臓、膵臓などの重要な腹部臓器に血液が流れるようになります。

この装置は、大動脈瘤への血流を遮断しながら、これら 4 つの血管への血流を維持すると Vallabhajosyula 博士は説明します。

手術は鼠径部に2本の針を刺すだけです。 医師が組み立てたユニタリーマニホールドはチューブに圧縮され、大腿動脈を通って大動脈に通されるガイドワイヤーを介してこれらの穿刺を通して送達され、そこで展開され、その 4 つの枝が花開きます。

次に、脇の下に別の小さな切開が行われ、外科医はそこから個々の血管内バイパスグラフトを挿入し、通してユニタリーマニホールドの 4 つの枝に送り込み、腹部臓器に血液を供給します。

新しい手術は患者にとって劇的な改善である、とヴァラバジョシュラ医師は説明する。

最大の変化は体への外傷が軽減されたことです。 開胸腹部大動脈瘤修復には、体腔を切開することが含まれます。 肺と横隔膜の筋肉を操作する。 腎臓と腸を動員する、または脇に移動させる。 大動脈にクランプを配置する。 それを切り開く。 人工移植片を縫合して置換し、個々のバイパスを個々の臓器に縫合します。 それは、背中の側面から胸郭を横切り、へそまで続く切開によって行われます。 横隔膜の筋肉を切り開いたり、肋骨を切除したりする必要がある場合もあります。

従来のオープン TAAA では、対麻痺や死亡などの合併症が高率で発生します。 この処置では「患者は数日、数週間、場合によっては数カ月の入院が必要になる」とナッシリ医師は言う。 「彼らは集中治療室（ICU）に長期間入院し、失血量が大幅に増加し、臓器損傷を起こす傾向があるでしょう。」

手術から生き残った患者は「バスに轢かれたような」気分だと表現し、完全に生活の質を取り戻すことはなかったと同氏は言う。

Vallabhajosyula 博士は、学際的なアプローチが患者の転帰に違いをもたらすことを多くの研究が示していると説明します。 「それは極めて重要なことだと思います」と彼は言う。 血管内アプローチの利点はあるものの、この協力は TAAA 患者に強力なセーフティ ネットを提供すると彼は付け加えた。

「これらの動脈瘤は非常に複雑なので、私たちは二人とも手術計画の細部に至るまで考えています」とヴァラバジョシュラ医師は言う。 「これにより、患者は自動的に 2 つの意識、つまり 2 人の専門家が協力して作業できるようになります。」

同様のステント システムが TAAA 向けに研究されていますが、ユニタリー マニホールドにはさまざまな解剖学的構造に合わせて成形できるという利点があります。 他のシステムは、たとえば穴を使用して、4 つの容器に異なる方法でアクセスします。 患者のさまざまな解剖学的構造に適合できる設計には限界があり、多くの人がこれらのプラットフォームを使用して手術を受けることができません。

ユニタリマニホールドはより単純です。 「準備に 3 ～ 4 週間、あるいはそれ以上かかるようなカスタマイズは必要ありません。また、厳密な解剖学的基準も必要ありません。したがって、より広範囲かつ柔軟です」と Nassiri 博士は言います。

もう1つの利点は、この装置によりこの大規模な手術を「段階的に行う」ことが可能になることです。つまり、外科医は必要に応じて特定の時点で停止し、後日作業をやり直すことなく続行できることを意味するとヴァラバジョシュラ博士は説明します。

医師は開腹手術の主な懸念事項である対麻痺のリスクを軽減するために手術を中止したいと考える可能性があるため、これは非常に重要な利点です。 「私たちは脳と脊髄を継続的に監視しています」と彼は言います。 「いずれかの時点で懸念事項が見つかった場合は、中止して側副血液供給を確立する時間を患者に与えたいと思うかもしれません。」

「さらに、ユニタリーマニホールドプラットフォームは、大動脈解離や断裂などの他の症状にも使用でき、以前に観血的または血管内大動脈修復術を行ったが効果がなかったり、時間の経過とともに失敗した患者の治療にも使用できます」とナッシリ博士は言う。

「これらの動脈瘤は非常に複雑なので、私たち二人は手術計画の細部に至るまで考えます。これにより、患者は自動的に 2 つの意識、つまり 2 人の専門家が協力して作業することになります」と心臓胸部外科医のプラシャント・ヴァラバジョシュラ医師は血管外科医との連携について語る。血管内手術について。

大動脈疾患以外の医学的問題を抱えている人にとって、低侵襲手術は最良の選択肢である可能性があり、実際、それが唯一の選択肢である可能性があります。 「人口の高齢化により、例えば、60代、70代、80代の大部分の人々は複雑な修復が必要ですが、開腹手術では決して生き残ることはできません。そのため、彼らは彼らのために何もできないと言われてきました。彼らはホスピスや慰めの手段を探す必要がある」とナッシリ医師は言う。 血管内アプローチは、このグループの人々にとって解決策となる可能性がある、と彼は付け加えた。

また、喫煙による慢性肺疾患を患っている人、腎機能が低下している人、心臓が弱い人にとって、開腹手術はリスクが高すぎます。 「この血管内プラットフォームを使用することで、身体への負担を大幅に軽減しながら患者の治療を行うことができます」と Vallabhajosyula 博士は言います。

大動脈開腹手術を受けた患者は、数日から数週間にわたって呼吸チューブが必要になる場合があります。 場合によっては、呼吸管が決して抜けないこともある、と彼は説明する。 対照的に、血管内手術を受ける人の多くは、手術台に乗ったままチューブを抜き取られます。

生活の質も非常に良くなった、とナッシリ博士は付け加えた。 ほとんどの患者はモニタリングのために ICU に 1 ～ 2 日しか滞在できません。 「多くの人は手術後72時間以内に帰宅する準備ができています」とナッシリ医師は言う。

TAAA の血管内手術はどこでも利用できるわけではありませんが、イェール大学の外科医らは、時間の経過とともに、全国でより多くの同僚がこの技術を習得するだろうと期待しています。 しかし、これらの処置は、イェール大動脈研究所のような協力的で学際的なインフラストラクチャーにアクセスできる、大規模な三次紹介センターで行うのが最適であるとナッシリ博士は説明する。

「血管内手術と新世代のエンドグラフトは、非常に重要な意味で、私の診療における開腹大動脈手術に取って代わりました」とナッシリ医師は言う。 「私の経験では、患者はもはやそのような大規模な手術を受ける必要はありません。」

「これはゲームチェンジャーです」とヴァラバジョシュラ博士は言う。 「長期的な結果については時間が経てば分かるだろうが、現時点では、緩和ケア以外に選択肢がない可能性がある高リスクの病気の患者を治療するという観点から見れば、この選択肢が彼らにとって何を意味するか想像できるだろう。 」

血管の問題は深刻な場合があり、重大な合併症を引き起こす場合もあります。 幸いなことに、それらを治療するための高度な外科的アプローチがあります。

動脈瘤、動静脈奇形、海綿体奇形などの血管異常は、脳の血管が破裂すると発生します。

大動脈瘤は、体内で最大の動脈である大動脈の異常な膨らみです。 症状と治療法について学びましょう。